随着我国医疗卫生事业的不断发展，提升医疗服务质量和连续性成为了重要目标。国家卫生健康委发布的《关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》为构建更加完善的医疗服务体系指明了方向。“白求恩·眼底疾病全病程管理项目”作为专科疾病管理的重要实践，与该通知的要求紧密契合，对于推动眼科医疗服务的高质量发展具有重要意义。

眼底病全病程管理项目概述

       眼底病是一类难治性疾病，病因复杂，病程长且进展不可逆，是我国主要的不可逆致盲性眼病，患者数量众多，给社会和家庭带来了沉重负担。在此背景下，“白求恩·眼底疾病全病程管理”项目应运而生，该项目由北京白求恩公益基金会发起，国家眼部疾病临床医学研究中心提供学术指导，旨在构建一套符合中国国情的 “筛 -治-管” 一体的眼底疾病全病程管理模式，通过建立标准化诊断和治疗中心，针对高龄、高度近视、高血糖、高血脂、高血压等高危人群构建完善的筛查和诊疗体系，实现眼底病的早发现、早诊断、早治疗和持续规范管理，从而有效提高我国眼底疾病防治能力，降低患者致盲风险。

与国家政策导向相契合，助力目标实现

       通知强调进一步深化医药卫生体制改革，巩固分级诊疗格局，增强医疗服务连续性，提高患者看病就医获得感。眼底病全病程管理项目正是对这一目标的有力践行，通过在全国多地建立全病程管理中心，采用OCT AI预检技术，构建多学科协作的诊疗模式，以便及早发现亟需治疗的患者。同时，项目注重患者筛查后的转诊衔接工作，一旦筛查发现患者需进一步诊疗，便能迅速将其转诊至相应科室，提高了医疗服务的便捷性和连续性，为患者提供了系统连续的眼底病诊疗服务，有助于形成规范有序的就医格局，与通知中到 2030 年分级诊疗体系发挥有效作用的目标高度一致。

落实主要任务，推动眼底病全病程管理

       1、强化首诊筛查

       眼底病全病程管理项目积极引入人工智能等先进技术，如AI智能OCT筛查，更好地识别眼底病高危病灶；医生阅片复核AI报告，聚焦更高危患者，为患者提供准确的诊断和合理的治疗方案。同时，项目还建立完善的患者转诊标准与流程，对于疑似或确诊的眼底病患者，医疗机构能够按照规范的程序将患者转诊至目标科室，确保患者得到及时、准确的诊断与治疗。

       2、构建多学科协作诊疗模式(MDT)

       眼底病的治疗往往涉及多个学科领域，如眼科、内分泌科、心血管科等。项目积极推动多学科协作诊疗模式的建立，整合各学科的医疗资源与专业优势，为眼底病患者提供全面、个性化的治疗方案。这种多学科协作的诊疗模式不仅提高了治疗的准确性与有效性，还能够减少患者因多次转诊、重复检查而带来的负担。

       3、打造智能化全病程管理平台

       建立眼底病全病程管理信息化平台是提升医疗服务连续性的重要手段。项目平台涵盖患者基本信息、病历资料、检查报告、治疗方案等全方面的数据信息。通过信息化平台可帮助患者建立个性化的电子档案。同时，患者可以通过手机应用等终端设备接收医生的随访提醒、康复指导等信息。此外，平台还可以利用大数据分析技术，对大量眼底病患者的诊疗数据进行分析挖掘，为临床诊疗指南的制定和优化提供依据，提高整体诊疗水平。

促进医疗服务连续性

发挥协同效应以提升整体医疗质量

       1、精准早筛显成效，早期干预改变治疗结局

       项目自2024年7月启动以来，实现了“筛-治-管”全面覆盖，历时4个月，已在全国19个省份率先落地全病程管理中心并取得了积极成果。首阶段40000人次的早筛中，超过8000名患者出现眼底病相关高危病灶，阳性率超20%。从人工智能OCT早筛、及时转诊、优治长间隔创新治疗方案、到智能化的慢病管理随访等环节的全病程管理，患者能够更好地参与到自身疾病的管理过程中，增强了患者战胜疾病的信心与依从性，从而进一步提升了治疗效果与生活质量。

       2、提升医疗资源利用效率

       项目通过优化转诊流程、加强多科室之间的协作以及智能化的患者管理，实现了医疗资源的合理分配与高效利用。多学科协作诊疗模式避免了患者因辗转于不同科室而造成的医疗资源浪费；智能化平台的远程随访功能减少了患者不必要的复诊次数，使医疗资源能够更加集中地用于真正需要的患者身上。 

       3、推动眼底病诊疗领域的发展与创新

       项目的开展为眼底病诊疗领域带来了新的理念与方法。所采用的先进技术与管理模式为医疗机构提供了借鉴与参考，有助于推动整个眼底病诊疗行业的规范化、标准化发展。同时，项目在实践过程中积累的大量数据与经验，也为眼底病的科研工作提供了丰富的资料，有利于进一步深入研究眼底病的发病机制、治疗方法与疾病管理策略，促进眼底病诊疗技术的不断创新与进步。

       小结

       在国家政策的引领下，“白求恩·眼底疾病全病程管理项目”积极应对诊疗现状与挑战，以创新和前瞻的理念，推出一系列有力举措。通过强化首诊筛查，多学科协作诊疗模式的构建，以及智能化管理平台的搭建，显著提升了眼底病医疗服务的连续性与质量，为患者提供了全面个性化的医疗关怀，也为该领域可持续发展提供了珍贵经验借鉴。展望未来，项目将继续深入推进，为眼底病患者带来更多的希望与福祉。